新居浜 漢方のイナイ

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不妊の問診表 何故聞くの?何がわかるの?


今までにもしくは現在、下記の症状をいわれたことがありますか?
子宮筋腫 子宮内膜症 甲状腺機能(亢進・低下)
卵巣障害 卵巣機能不全 排卵障害 その他( ) 

月経周期 ( 約 日 )
月経痛はありますか? ( はい いいえ )


ご結婚されて 約  年 
妊娠の経験 ( あり なし ) 
流産の経験 ( あり なし ) 
不妊期間(避妊していない期間も含む)約  年  ヶ月 


性生活 (1ヶ月の間の性交回数) 約 回 
基礎体温表をつけていますか? ( はい いいえ )
今までに不妊治療を受けたことがありますか? ( はい いいえ )
はいの方はどのような治療を受けたか記入


治療されていた方で不妊の原因は何といわれましたか? 
1.卵巣のトラブル 2.排卵、卵子のトラブル 3.精子のトラブル
4.ホルモンの低下 5.子宮内膜症や筋腫
6.着床のトラブル 7.不育症(病院の診断で)
8.その他( )

タバコを吸いますか?
( いいえ はい→ 1日 約  本 / 約  年 )
同居のご家族の方でタバコを吸われる方はいますか?
( いいえ はい→ 夫 ・夫以外 )

冷えを感じますか?
( いいえ はい→ 手足 ・腰 ・お腹 ・その他(   )

便通 1日 回
( 硬便 ・軟便 ・下痢 ・便秘や下痢をくりかえす ) 
アレルギーはありますか?
( いいえ はい→                )

夫の職業 ※できるだけ詳しく記入
(                      )
夫の現在の年齢 (   歳 )☆夫の結婚時の年齢 (   歳)
身長   cm / 体重   kg   
夫が今までに病気や手術をしたことがありますか?
( いいえ はい →下記に○をつけてください )
1.耳下腺炎 (成人後のおたふくかぜ) 2.睾丸のトラブル 3.性病 4.陰部外傷
5.糖尿病 6.痛風 7.高脂血症 8.メタボリック
9.やせすぎ 10.その他(     
夫の生活習慣について 
運動 ( 毎日する ・ 時々する ・ あまりしない )
タバコ ( 吸う ・ 吸わない )
お酒 ( 毎日飲む ・ 時々飲む ・ 飲まない )